Печать

Форма заявления на первую, высшую квалификационную категорию

вкл. .

 

В аттестационную комиссию департамента образования и науки Кемеровской области по аттестации педагогических работников

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________

_______________________________

(должность, место работы)

проживающего (ей) по адресу

_______________________________

почтовый индекс, город (район), улица, дом, квартира

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                                                

Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________ квалификационную категорию по должности (должностям) _____________

________________________________________________________________.

В настоящее время (имею ___________ квалификационную  категорию, срок ее действия до_________) либо (квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к _______ квалификационной категории:

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

число, месяц, год рождения _______________________________________________________________________________________________________

занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность ________________________________________________________,

образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация) ______________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет,

общий трудовой стаж _______________________________ лет.

в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание ________________________________________________________________

С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).

Разрешаю обрабатывать свои персональные данные для подготовки документов при проведении аттестации.

 

 

"__" _____________ 20__ г.                                          Подпись ___________

 

 

Телефон дом. __________,           сл. ___________

 

 

 

 



[1] Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.